病院見学お申込みフォーム

病院見学をご希望の方は、下記のフォームに必要事項をご入力ください。
内容をご確認の上、担当者からメールにてご連絡いたします。

見学希望日

可能であれば複数挙げてください
第三希望以下がある方は、
 その他のご希望欄に記入してください。

第一希望: 第二希望:
お名前
ふりがな
住所
〒 
メールアドレス
電話番号
病院名・医師免許取得年
学校名・学年
性別(ロッカー準備用)   
帰省先等
※例 兵庫県姫路市
志望診療科・分野
見学を希望する診療科・内容
※具体的にご記入ください
その他のご希望等
地域枠・修学資金貸与等の有無と
従事要件
個人情報保護方針  

(個人情報保護方針はフォームの下にございますのでご確認のほどお願いいたします。)

個人情報保護方針

閲覧される利用者の皆様のプライバシーを尊重し、安心してご利用いただけるように「個人情報の保護に関する条例(兵庫県条例)」に基づき、下記の通り、適切な取扱いを行います。

①個人情報の定義
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③個人情報の管理方法
収集した個人情報については、厳重に管理し、漏洩、不正流用、改ざんなどの防止に適切な対策を講じます。

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