過去の医療事故と再発防止策病院のご紹介

2022年8月23日公表分

このたび、県立はりま姫路総合医療センターで発生した事故について、公表します。

1.患者

70歳代、男性

2.事故発生

令和4年6月

3.概要

左鼠径ヘルニア※に対し、6月14日に腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術を実施した。既往の開腹手術により生じた腸管癒着を認めたため、術中判断で直達手術（鼠径部切開法）に術式を変更した。

翌15日、ヘルニアの再脱出が認められ、再手術した際に、前日の手術で内鼠径ヘルニアの修復が不十分であったことによるものと判明した。術後、創部（切開部）に発赤を認め、抗生物質を追加投与し、21日の退院（再手術がなければ18日退院予定）となった。

※鼠径ヘルニア：腹壁の脆弱部分から腹腔内容物（腸管や脂肪）が、皮下に飛び出す状態

4.事故の要因

• ヘルニア脱出部位のカバー不足があった。
• 直達手術は、視認だけでは脱出部位がわかりにくくなるため、脱出部位を触知して確認すべきであったが、十分に確認できていなかった。

5.再発防止策

「はり姫」は、より安心・安全・良質な医療を目指して、常に医療の質改善に取り組んでいます。