過去の医療事故と再発防止策病院のご紹介

2022年11月29日公表分

このたび、県立はりま姫路総合医療センターで発生した事故について、公表します。

1.患者

10歳未満

2.事故発生

令和4年8月

3.概要

• 7月6日、埋伏過剰歯（まいふくかじょうし）※にて紹介受診。上顎（じょうがく）にある過剰歯を手術により抜歯することとした。
• 8月29日、手術。上顎の右上から削り、最初に見えた永久歯を過剰歯と判断し抜歯した。
• 翌8月30日、CT撮影にて過剰歯の残存が確認され、誤抜歯が発覚した。

※埋伏過剰歯：通常の歯の本数よりも多く形成された歯で、顎の骨の中に埋まっている歯のこと。

4.事故の要因

手術は、医師A・Bの2名（執刀医はA）、歯科衛生士1名、外回り看護師の4名体制で実施予定であった。
医師Bが外来対応により遅れていたため、医師Aが抜歯する歯の選定を開始した。
医師Bが入室した際には、抜歯する歯の選定は終わっており、医師Bの確認を十分に得ないまま、医師Aが抜歯を開始した。

5.再発防止策

「はり姫」は、より安心・安全・良質な医療を目指して、常に医療の質改善に取り組んでいます。