過去の医療事故と再発防止策病院のご紹介

2024年5月17日公表分

このたび、県立はりま姫路総合医療センターで発生した事故について、公表します。

1.患者

30歳代、男性

2.事故発生

令和6年1月

3.概要

• 令和6年1月、両寛骨臼（かんこつきゅう）（骨盤）骨折に対して手術を施行。
• 骨盤骨折の術後で、安静臥床中の患者に対して、下肢の外旋（がいせん）※1を避ける処置が十分に行われず、腓骨頭（ひこっとう）部（膝外側）が圧迫され続けたことにより、左足に腓骨神経（ひこつしんけい）※2麻痺が発生。

※1  外旋：股関節を中心に、つま先が外側へ向くように大腿部を回す動きのこと。
※2  腓骨神経：腓骨頭部（膝外側）の後ろから足の前面を通り、足背から指にかけて分布している神経。

4.事故の要因

• 医師は患者の術後ケアについて具体的な指示を出さず、看護師も十分な確認をしなかった。
• 従来、骨折手術後の患者は整形外科病棟に入室するが、当該患者は人工呼吸器の管理が必要であったために、集中治療室（GICU）に入室。GICUに整形外科患者が入室することは稀であり、担当看護師は術後ケア知識が不足していた。
• 看護師間で、下肢の外旋を避ける処置、腓骨神経麻痺の疑いについて情報共有が不十分であり、腓骨神経麻痺予防のケアを継続して行っていなかった。

5.再発防止策

「はり姫」は、より安心・安全・良質な医療を目指して、常に医療の質改善に取り組んでいます。