過去の医療事故と再発防止策病院のご紹介

2026年5月18日公表分①

このたび、県立はりま姫路総合医療センターで発生した事故について、公表します。

1.患者

70代男性

2.概要

• 令和4年1月、旧姫路循環器病センターにて腹部大動脈瘤の手術時のCT所見に「1㎝大の肺結節」と記載があったが、患者への説明は行われなかった。
• 令和4年3月、胸部大動脈瘤手術のため入院し、術後CT検査で放射線診断科医が「結節増大、肺がん疑い、呼吸器内科へのコンサルト要」と記載した。しかし、入院主治医の確認不足により精査は行われず、同年4月に退院した。外来主治医も入院中に対応済と認識していたため、追加対応を行わなかった。
• 令和5年5月、閉塞性肺炎疑いではりま姫路総合医療センターへ緊急入院となり、肺がん疑いに対する未対応が判明。肺がんStageⅢA期と診断された。
• 令和5年6月より、放射線治療と化学療法の併用療法を開始したが、令和6年8月に病状悪化し、患者は自宅にて肺がんにより死亡した。

3.事故の要因

• CT検査報告書の既読確認システムは構築していたものの、重要なCT所見に対する対応状況までを確認するシステムは構築できていなかった。
• 重要な診断情報について、診療科内での情報共有体制が十分に機能していなかった。

4.再発防止策

「はり姫」は、より安心・安全・良質な医療を目指して、常に医療の質改善に取り組んでいます。