過去の医療事故と再発防止策病院のご紹介

2026年5月18日公表分②

このたび、県立はりま姫路総合医療センターで発生した事故について、公表します。

1.患者

70代女性

2.事故発生

令和7年2月

3.概要

• 令和7年2月、側溝に転落し、右股関節脱臼骨折※のため緊急入院となった。手術は1週間後に人工股関節全置換術を行う方針とした。
• 手術まで下肢安静とし、血栓予防としてフットポンプと弾性ストッキングを使用したが、入院3日目にせん妄が出現したため、フットポンプを中止し、以降は弾性ストッキングのみとした。
• 1週間後、予定していた手術の実施中に肺血栓塞栓症を発症して心停止を引き起こしたため、開胸による肺血栓除去術を緊急実施。
• 手術により患者は蘇生したが、術後に脳梗塞が判明し、言語障害や歩行障害などの身体障害を発症。その後、リハビリにより身体障害は改善し、同年8月に退院。

※右股関節脱臼骨折：股関節が外れ、骨盤も折れている状態

4.事故の要因

せん妄等の症状によりフットポンプなどの機械的血栓予防が実施できない場合には、代替予防策としての抗血栓薬投与や、術前検査（血液検査等による血栓の有無確認）を行う必要があったが、いずれも実施されていなかった。

5.再発防止策

「はり姫」は、より安心・安全・良質な医療を目指して、常に医療の質改善に取り組んでいます。